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Les défis de la santé – le modèle québécois

29 janvier 2010

Ce billet est publié simultanément sur le blogue collectif “Les 7 du Québec”. Vous êtes invités à laisser vos commentaires sur ce site.

Tout d’abord, j’aimerais vous présenter mes excuses car je n’ai pas eu le temps de pondre un billet original cette semaine.  J’avais de bonnes intentions, je voulais vous parler (encore une fois) des enjeux qui se présentent devant nous en ce qui concerne la lutte au déficit et à la réorganisation des services publics québécois.  Avant d’attaquer le sujet, je voulais prendre le temps de lire le deuxième fascicule du Ministère des Finances, réécouter le mini-débat présenté par Gérald Fillion à RDI mercredi soir et consulter d’autres textes avant de vous présenter quelques réflexions.  Si vous me le permettez, je remets ça à la semaine prochaine.

J’aimerais toutefois profiter de cet espace en réagissant au billet publié hier par Philippe David, un texte dans lequel il nous présentait le modèle singapourien de financement des soins de santé.  Évidemment, on comprend la démarche de Philippe et l’attrait que peut provoquer les bons coups de ce système.  Surtout que la responsabilisation de l’individu dans le financement et l’accès aux services est primordial dans le succès que semble avoir leur réseau de santé.  Là-dessus, je rejoins nos amis libertariens, il est primordial que les citoyens – incluant les employés, les gestionnaires, les fournisseurs et les lobbies – se responsabilisent face aux enjeux et qu’il y ait une prise de conscience collective sur les coûts inutiles et les problèmes qui sont causés (volontairement ou involontairement) par les abus de toutes sortes.

Je m’en tiendrai donc aujourd’hui à publier un extrait d’une étude réalisée par deux experts québécois, le docteur François Béland et Mme Caroline Cambourieu, sur les enjeux reliés à la privatisation des soins de santé. ici au Québec.

« L’introduction de l’assurance privée et de sa conséquence, le développement d’un secteur privé de prestation des soins financés de sources privées, sont beaucoup plus ambitieux que l’imposition de frais modérateurs à l’utilisation de services de santé couverts par un régime public.  Les objectifs des États sont multiples et la rhétorique politique remplit de bonnes intentions.  Les objectifs recherchés sont le contrôle des coûts globaux des services de santé, la prestation de soins appropriés et de qualité et même l’accès équitable aux soins pour les patients (Cremer et al., 2007).  L’Australie et l’Irlande en sont deux exemples.  À l’analyse, il apparaît que le développement d’un secteur privé de prestation de soins appuyé par une politique publique favorable à l’assurance privée n’a pas permis de réduire les dépenses publiques de santé en Australie, a accru la part de la richesse nationale consacrée à l’ensemble des services de santé, a produit des inégalités d’accès aux services hospitaliers, n’a pas amélioré la qualité des soins et a accru l’inégalité de la distribution des revenus entre les ménages.

Ici, comme dans le cas des frais modérateurs, il y a erreur de perspective.  Le financement privé peut permettre à des groupes de personnes d’accélérer leur accès à des services de santé en plus grande quantité.  L’accès à des services de qualité est une toute autre chose, comme le montre l’exemple de l’Australie et de l’Émilie-Romagne.  Dans certaines circonstances, la quantité peut être associée à la qualité, dans d’autres, non.  Et les services offerts en plus grande quantité par l’intermédiaire du financement et de la prestation privés se concentrent sur les procédures les plus profitables et aux patients à la santé la moins défaillante.  Ces résultats sont la conséquence du mobile qui anime le financement et la prestation de services médicaux privés: pour les patients, la maximisation de l’utilité des services médicaux et hospitaliers sous contrainte des limites de leur revenu personnel; pour les assureurs, des remboursements minimums pour des primes maximums; pour les prestataires, la production du maximum de procédures les plus satisfaisantes du point de vue professionnel et les plus payantes du point de vue économique.

Les effets pervers de l’application de la logique du financement et de la prestation privés des services médicaux apparaissent dans toutes leurs splendeurs quand ils se mixent à la logique de la prestation publique des services de santé.  Les hôpitaux publics qui s’ouvrent à la pratique privée sous le motif d’additionner une source de financement risquent de voir jouer la logique à l’inverse.  Plutôt que de voir les sources de financement privées subventionner les soins aux patients admis sous le régime public, la logique de la différentiation des clientèles les fera subventionner les soins aux patients admis sous un régime privé par le financement public.  Le principe de la différentiation des clientèles a été développé par Dupuit (1849) qui soulignait l’exemple de la gestion des tarifs des chemins de fer françcais du XIXème siècle.  Voilà une belle occasion de gérer nos hôpitaux comme les chemins de fer français de cette époque!

Enfin, les régimes publics d’assurance santé transfèrent des revenus des classes économiques les plus favorisées aux classes économiques les moins favorisées.  L’exemple de deux provinces canadiennes montre que la valeur des transferts varie en fonction de la progressivité du financement du système de santé.  Deux observations sont cependant universelles.  Premièrement, puisque la santé est associée aux revenus, il y a toujours transfert.  Deuxièmement, toute augmentation du financement privé des services de santé par des frais modérateurs, des paiements directs des ménages à des services de santé désassurés ou l’accroissement de la part des assurances privées diminuent les transferts.  Encore une fois, l’exemple australien est emblématique.  L’intérêt économique des classes de revenu les plus élevées sera toujours de diminuer autant que faire se peut la part du financement public et d’accroître la part du financement privé.  Cela pourraît bien être le secret de la pérénnité du débat sur le financement privés des services de santé!«

François Béland et Caroline Cambourieu – L’assurance privée: les autres le font, pouquoi pas nous?  Tiré du lu livre « Le privé dans la santé, les discours et les faits« .  À lire.

13 commentaires leave one →
  1. koval permalink*
    29 janvier 2010 9 h 17 min

    J’ai un peu côtoyé ce François Béland comme collègue de travail…très dynamique, ardent défenseur du public…il évolue avec le GRIS UdM. D’ailleurs, on devrait écouter plus souvent le GRIS, il me semble qu’ils ont pas mal plus des choses à dire en tant que spécialistes en santé publique que les Castonguay et Cie…

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  2. 29 janvier 2010 15 h 46 min

    La question que tous doivent se poser en matière de santé : le système privé peut-il à lui seul fournir des services au moindre coût pour tous les malades peut importe ses moyens financiers. Il semble que non. Les USA ont un système hybride qui actuellement laisse 10% de sa population sur le carreau.

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  3. 29 janvier 2010 15 h 52 min

    Quant à Singapour : cette ile est devenue propère seulement après son indépendance.

    « Son économie repose sur les services bancaires et financiers (deuxième place financière d’Asie après le Japon), le commerce, la navigation (le deuxième en tonnage (avec 20 600 000 conteneurs), le tourisme, les chantiers navals et le raffinage du pétrole (3e raffineur mondial). Le secteur de l’industrie électronique est également très dynamique et connu dans le monde entier (la société Creative Technology a diffusé dans le monde entier les célèbres cartes-son Sound Blaster). Signalons aussi l’importance du secteur de l’armement, dopé par les commandes publiques de l’État singapourien qui dispose de deux fonds souverains, le Temasek Holdings depuis 1974 et le Government of Singapore Investment Corporation (GIC) depuis 1981». Source Wikipedia

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  4. 29 janvier 2010 16 h 26 min

    #2 et #3 J’ai ti massacré mon pseudo moé là là ?

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  5. 29 janvier 2010 18 h 26 min

    koval, si on avait droit à un vrai débat démocratique sur ces enjeux, il serait tout à fait approprié d’inviter le docteur Béland.

    Astidantinwux, bienvenue sur le blogue…le privé veut un retour sur son investissement. À mon avis, cette approche n’a pas sa place en santé. Pour ce qui est de Singapour, je crois qu’ils sont forts en impartititon également…

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  6. koval permalink*
    29 janvier 2010 18 h 58 min

    Il avait participé à la commission sur la santé sous Couillard, On lui avait demandé pourquoi il ne se lançait pas en politique…un très bon « debater »….

    Réjean Hébert aussi, un très bon défenseur du public, on souhaitait sa présence au PQ en santé, malheureusement il n’a pas gagné ses élections…

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  7. Darwin permalink
    29 janvier 2010 19 h 07 min

    @ Astidastineux

    «Les USA ont un système hybride qui actuellement laisse 10% de sa population sur le carreau.»

    Si tu parles de ceux qui n’ont pas d’assurance, c’est plus 15 %. En plus, bien des gens couverts se font refuser des traitements pourtant nécessaires sous différents motifs, souvent parce que leur couverture n’est pas complète.

    Pour pouvoir refuser des traitements, les sociétés d’assrances dépensent plein de ressources (personnel, enquêteurs, avocats, etc.). Ainsi, leurs frais d’administration sont de trois à quatre fois plus élevés (en %) que les nôtres, que nous trouvons nous-mêmes trop élevés (avec raison dans bien des cas). Vive l’efficacité du privé !

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  8. koval permalink*
    29 janvier 2010 19 h 22 min

    Faire du profit sur le dos de la santé est un truc dangereux, au delà des considérations économiques, il faut prendre garde aux considérations éthiques…

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  9. Darwin permalink
    29 janvier 2010 20 h 44 min

    @ Koval

    «Faire du profit sur le dos de la santé est un truc dangereux,»

    Je lisais récemment un texte sur le concept des biens communs, leurs différences entre leurs sens dans différents pays. Aux États-Unis, une grande partie de la population considère les services de santé comme individuels plutôt que comme un service public. Ici aussi, semble-t-il, des gens les considèrent individuels…

    Si cela t’intéresse :

    Cliquer pour accéder à Art_VF_MEPACQ_2005_Sylvie_Morel.pdf

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  10. koval permalink*
    29 janvier 2010 21 h 42 min

    Ce bout me rejoins beaucoup

    « la vie intellectuelle et matérielle est encore à la merci d’un nombre considérable de risques qui sont eux-mêmes, pour beaucoup, le fait de la société ; tels sont les accidents du travail (…), tel est encore le chômage qui est, il faut bien le reconnaître, un risque social dans un très grand nombre
    de cas (…). Nous demandons que tous ces risques involontaires soient assurés (…) »8. Ces risques font partie des problèmes qui menacent le bien-être matériel et sont un problème différent de la question de la garantie minima de l’existence, précise-t-il. Qu’est-ce que cela veut dire ? Cela
    signifie que lorsque nous parlons de chômage, de pauvreté, d’accidents du travail, etc., nous ne devons pas penser en termes de responsabilité individuelle mais de responsabilité collective.
    C’est une façon tout à fait différente de celle des libéraux de poser le problème du bien commun. De fait, la notion de risque social est la pierre angulaire des systèmes modernes de sécurité sociale (avec la principale technique sur laquelle elle s’appuie, celle de l’assurance sociale). Les institutions de la sécurité sociale sont donc basées sur cette idée solidariste selon laquelle il y a des risques dans la société qui menacent le bien-être matériel des individus, ou leur « sécurité économique ». Et, face à ces risques, il faut offrir des réponses collectives, comme le sont les régimes d’assurance sociale ou les institutions de service public. »

    Mais pour être honnête, j’avais en tête une autre idée quand je parlais d’éthique…Aux States, il y a machandage au sujet des traitements des patients entre médecin et assureurs…Souvent les assureurs décident du coté du traitement le plus cheap et d’autres fois des médecins malhonnêtes gagnent et font des opérations à coeur ouvert pour rien…c’est d’une horreur de prostituer ainsi la santé des gens…

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  11. Darwin permalink
    29 janvier 2010 22 h 37 min

    @ Koval

    Je savais que tu ne parlais pas nécessairement de la notion de bien commun en parlant d’éthique, mais j’ai quand même vu un lien sur les différences de concepts du bien commun et les conséquences sur le genre de services qu’une société choisit de financer collectivement plutôt que les laisser à la responsabilité des individus. C’est quand même de là que viennent la possibilité de faire des profits sur la santé et les problèmes d’éthique qui en découlent.

    Cela dit, je suis bien content que ce texte t’ait plu. Sylvie Morel a publié cinq textes sur ce site et ce sont mes préférés, même si je trouve parfois qu’ils ne sont pas suffisamment vulgarisés. Les autres sont à :

    http://www.economieautrement.org/spip.php?auteur31

    «Aux States, il y a marchandage au sujet des traitements des patients entre médecin et assureurs»

    C’est en partie en pensant à ce genre de chose que j’ai écrit mon commentaire précédent (7), plus haut sur cette page.

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  12. 1 février 2010 2 h 08 min

    François Béland et Amélie Quesnel-Vallée parle justement des fausses représentations, selon eux, qu’on se fait du privé en santé.

    Leur livre : Le privé dans la santé. Le discours et les faits (PUM, 2008).

    Une entrevue avec eux à propos de ce livre est disponible ici :
    http://www.publications-universitaires.qc.ca/?p=58

    GL

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  13. 5 février 2010 6 h 52 min

    Guillaume, je viens de télécharger l’entrevue sur ton site, j’écouterai ça ce soir avec un grand intérêt. Même s’il n’est pas toujours facile à lire… j’ai adoré ce bouquin. Quel travail colossal!

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