Le privé en santé (2) – Qualité des soins et technologies médicales

À l’aide des données de l’OCDE, le premier billet de cette série a abordé simultanément les aspects du financement et de l’efficacité des différents systèmes nationaux de santé en comparant les résultats propres à plus de 25 pays. On a pu constater à travers cette comparaison qu’une proportion élevée de la part privée du financement ne garantissait nullement une administration moins coûteuse ou une meilleure allocation des ressources destinées aux patients. Mais qu’en est-il des résultats concrets? La qualité des soins et la santé des citoyens qui en découlent sont-elles réconciliables avec le maintien de l’universalité? Des technologies plus avancées fournissent-elles véritablement de meilleurs soins aux patients?

Retour sur le cas des Pays-Bas

Un des commentateurs de mon précédent billet m’a témoigné de sa surprise en constatant, à la vue du rapport de l’OCDE, la grande part de financement public (environ 80% du financement total) sur laquelle repose le système de santé néerlandais malgré le fait que l’assurance santé y est désormais quasiment entièrement privée. Je souhaite donc revenir sur ce point avant d’aborder les principaux sujets de ce billet.

Tout d’abord, à la section 6.2 de son document, l’OCDE distingue quatre types de couverture privée en santé dont les types primaire et supplémentaire. Ces deux derniers sont justement ceux disponibles en territoire néerlandais. En effet, le graphique 6.2.2 (voir la page 133) nous apprend que 90% de la population totale des Pays-Bas détient une assurance privée supplémentaire. L’assurance supplémentaire optionnelle offre des «services additionnels» à ceux déjà fournis par la couverture de base obligatoire. Toutefois, aux Pays-Bas, la couverture primaire est si largement subventionnée et réglementée par les autorités publiques que les dépenses privées engrangées par les compagnies d’assurances, incluant celles sur le marché des assurances supplémentaires, sont minimes en comparaison. Le graphique 6.2.3, recopié ci-dessous, est très révélateur à ce sujet.

En fait, plusieurs pays présentent des taux de couverture privée très élevés chez leurs citoyens en dépit des faibles parts de dépenses totales en santé attribuables aux entreprises d’assurances privées. C’est d’ailleurs le cas du système de santé néerlandais – «NLD» sur le graphique – dont la portion de dépenses totales émanant des compagnies d’assurances privées se limite à 6,2 %, même si 90 % de la population est couverte par une assurance privée. De plus, ces deux variables ne sont que très faiblement corrélées; un savant calcul Excel, réalisé avec les données tirés des 17 pays présents sur le graphique, divulgue un coefficient de corrélation presque nul (environ 0,17), ce qui indique qu’il n’y a aucun lien entre le pourcentage de la population couverte par une assurance privée et le pourcentage des dépenses consacrées à ces assurances par rapport aux dépenses de santé totales. En somme, certains indicateurs peuvent être trompeurs s’ils ne sont pas correctement explicités; celui des taux représentant le segment de population par pays détenant une assurance privée en santé, quel que soit son type, en est un bel exemple. Ces données, relevées sans explication, risquent de nous amener à surévaluer l’importance du rôle joué par le privé au sein des systèmes de santé concernés.

La qualité des soins

La cinquième section du document de l’OCDE présente un compte-rendu des résultats observés au sein de ses États membres grâce à une multitude d’indicateurs. L’un d’entre eux, le taux d’hospitalisation évitable, est recensé en lien avec trois types de maladies chroniques dont celle de l’asthme, trouble respiratoire affectant entre 150 et 300 millions d’êtres humains à travers le monde. Selon l’OCDE, les taux d’hospitalisation évitable de chaque pays offrent un portrait global de la qualité des soins primaires dont peuvent bénéficier les citoyens :

«[traduction] Les taux d’hospitalisation sont utilisés à titre de mesures approximatives de la qualité des soins de santé primaires, alors de hauts taux d’admission peuvent indiquer l’absence d’une coordination ou d’une continuité adéquate des soins promulgués. Ils peuvent aussi désigner la présence de contraintes structurelles telles que l’offre des médecins de famille. »

Les taux d’hospitalisation évitable – due au problème asthmatique – pour chacune des nations observées sont établis en fonction du nombre de sorties d’hôpital, par 100 000 habitants, des patients âgés de 15 ans et plus. De plus, l’OCDE les ajuste afin de tenir compte des différences d’âge et de sexe entre les pays. Cependant, la comparabilité internationale a ses limites :

«[traduction] Des différences de diagnostics et de chiffrage des données entre l’asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive d’un pays à l’autre limite la précision des taux spécifiques de chaque maladie.»

Pour l’année 2009, les auteurs du rapport présentent les États-Unis (120,6), la Corée (101,5) et la Slovaquie (166,8) avec des taux généralement deux fois plus élevés que la moyenne de l’OCDE (51,8). Or, ces pays respectifs accordent également une grande place aux dépenses privées en proportion des dépenses exhaustives en santé. Ces parts varient de 34 % à 52 % alors que la moyenne de l’OCDE avoisine les 27 %. D’autre part, le Portugal (15,1), le Canada (15,7), le Mexique (19), l’Italie (19,2), la Suède (19,3) et l’Allemagne (20,8) ont des taux d’admission aux soins hospitaliers – principalement causée par l’asthme – grosso modo deux fois moins élevés que la moyenne de l’OCDE. Ajoutons que ces pays, à l’exception du Mexique (52%), limitent leur part de dépenses privées à des taux variant entre 19% et 35% de leurs dépenses totales en santé.

Plusieurs hypothèses peuvent être soulevées pour expliquer les disparités des taux d’hospitalisation entre les pays mais je tiens néanmoins à rappeler une partie du rapport de l’OCDE citée plus haut : «[…] de hauts taux d’admission peuvent indiquer l’absence d’une coordination ou d’une continuité adéquate des soins promulgués.» Lors du premier billet, j’ai souligné la manière dont la pluralité des méthodes administratives présente parmi les différents établissements privés de santé américains entraînait un alourdissement de leur bureaucratie. Par ailleurs, j’ai récemment appris que même le secteur privé en santé au Québec n’est pas épargné par une facture administrative plus dispendieuse. Afin de remédier à ces déficits organisationnels, j’ai proposé l’uniformisation des dossiers de santé et procédures médicales par les instances gouvernementales. De la même manière, on peut supposer qu’une coordination efficace entre les multiples systèmes d’hôpitaux et de cliniques privés nécessiterait vraisemblablement une plus grande intervention gouvernementale dans la finalité d’améliorer la qualité des soins de santé primaires.

Les diagnostics de cancer

Pour les pays de l’OCDE, les deux formes communes de technologie utilisée afin de détecter la présence d’un cancer chez un patient sont la scanographie et l’imagerie par résonance magnétique. Par ailleurs, toujours selon l’OCDE, les États-Unis présentent une concentration très élevée des appareils nécessaires à ces tests médicaux. De plus, les taux de survie aux différents cancers y sont tout aussi hauts. On serait alors tenté de croire à l’efficacité de ces examens. Toutefois, la fréquence de leur utilisation et la fiabilité des diagnostics en découlant mériteraient d’être remises en question. Les constats observés en sol américain et rapportés par l’OCDE à ce sujet sont très éclairants :

«[traduction] Aux États-Unis, des preuves empiriques portent à croire qu’il y a un abus de l’utilisation des examens tomodensitométriques et de type IRM. De 1997 à 2006, le nombre de scanographies aux États-Unis a dramatiquement augmenté alors que le nombre de maladies cancéreuses a stagné. […] En outre, le mode de paiement des médecins les incitent à multiplier les prescriptions d’examens, augmentant ainsi les risques d’abus.»

L’usage excessif des scans aux États-Unis pourrait fournir une explication au fait que, malgré un taux de survie global aux différents types de cancer très élevé, les États-Unis obtiennent un score plutôt mitigé lorsqu’on troque cet indicateur pour celui du taux de mortalité en lien avec les mêmes types de cancer. En effet, pour chacun des pays impliqués, le taux de survie est calculé en fonction du nombre de diagnostics positifs alors que le taux de mortalité imputable au cancer est obtenu en fonction de la taille de la population correspondante.

Cette hypothèse apparaît encore plus probable alors qu’une récente étude a démontré l’inefficacité de la mammographie en plus de son caractère abusif aux États-Unis. Bref, les fameux incitatifs au paiement chez le personnel médical et dont les supposées vertus sont régulièrement vantées par de nombreux droitistes semblent provoquer davantage de dommages et d’abus que de véritables bienfaits.

Et alors…

Avec ce billet, j’ai tenté, d’une part, de montrer la manière dont certains indicateurs utilisés afin d’évaluer la performance ou le type de financement d’un système de santé peuvent être fallacieux s’ils ne sont pas conjointement analysés avec d’autres types de données. D’autre part, j’ai également tenté de démontrer qu’il est parfaitement possible d’opter pour un système alliant qualité et universalité. En fait, ces deux objectifs se rejoignent parfois naturellement.

Lors du dernier billet de cette série, je terminerai l’analyse internationale en lien avec les inégalités d’accès aux soins de santé pour ensuite me concentrer sur des cas spécifiques où certains États ont expérimenté les effets de l’inclusion du secteur privé en santé.