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Le privé en santé (3) – Accessibilité réelle et comparaisons intra-nationales

23 mars 2013

privé_santé(3)Ce troisième volet clôture ma série de billets portant sur le privé en santé. Je termine donc l’analyse internationale en basant mes critères sur les indicateurs d’accessibilité aux soins de santé pour les classes sociales les plus pauvres dans chacun des pays passés sous la loupe de l’OCDE. De plus, je partage les conclusions de certaines études réalisées à partir de comparaisons spatiales ou temporelles entre les données internes de certains pays ayant directement mis en œuvre une privatisation partielle de leur système de santé.

L’accès aux soins

L’accessibilité en santé est abordée à la sixième section de l’exposé de l’OCDE. On y apprend que l’un des problèmes communs et récurrents rencontré par plusieurs pays européens porte sur les besoins en santé non satisfaits de leurs citoyens. Plusieurs motifs sont évoqués :

«[traduction] Les raisons communes données par les citoyens pour ne pas avoir pu bénéficier de soins appropriés incluent des coûts de traitement excessifs, de longs temps d’attente, l’impossibilité de s’absenter du travail […] ou la trop longue distance à voyager pour recevoir des soins.»

Grâce à un sondage européen réalisé en 2009, les auteurs du document ont également pu constater que d’importantes portions de la population de certains pays disent ne pas bénéficier de soins adéquats à leur état de santé. La plupart du temps, ces groupes sont principalement composés de femmes et de gens à faibles revenus. D’autre part, des données récoltées par l’OCDE à l’aide de différents sondages nationaux et transnationaux fournissent un intéressant portrait socioéconomique de la situation propre à chacune des populations sondées. Le graphique 6.1.3 (voir la page 131) en offre un intéressant résumé :

 privé_santé(3)1

Évidemment, ces données méritent d’être interprétées et comparées avec prudence en raison de la variation des méthodologies utilisées d’un pays à l’autre. Sans trop de surprise, on constate que les États-Unis obtiennent généralement la plus forte proportion de citoyens n’ayant pas pu répondre à leurs besoins en santé à cause de coûts trop élevés. Cette proportion est la plus élevé tant chez les gens aux revenus inférieurs à la moyenne que chez ceux avec des revenus supérieurs à celle-ci. De plus, rappelons-nous que la part des dépenses privées par rapport aux dépenses totales en santé est la plus élevée aux États-Unis (environ 52 %) comparativement à celle des autres pays représentés sur le graphique (variant entre environ 15 % et 40 %).

Par ailleurs, les États-Unis forment quasiment la seule de ces nations à ne pas fournir de couverture publique pour les soins primaires à l’ensemble de ses citoyens tel que nous l’apprend le graphique 6.2.1 (voir à la page 133). Néanmoins, il est possible de noter que l’accès à la santé n’est pas toujours obstrué que par des coûts élevés mais peut également l’être par d’autres motifs, dont des temps d’attente trop longs.

Les temps d’attente et les sources de l’OCDE

Lorsqu’il s’agit d’évaluer le niveau d’inaccessibilité en santé en lien avec les temps d’attente, l’OCDE utilise deux sources d’information dans son rapport. La première, soit le sondage européen précédemment mentionné, indique la proportion de répondants, en fonction de leur appartenance au premier ou au cinquième quintile de revenu, n’ayant pu avoir accès à un examen médical en raison des temps d’attente pour l’année 2009. Ces résultats sont présentés au graphique 6.1.1 (voir à la page 131). L’autre source répertoriée – soit un autre sondage en provenance cette fois-ci du Commonwealth – présente les pourcentages de population des pays sondés, quel que soit le niveau de revenu des gens interrogés, ayant du attendre au moins quatre semaines avant d’obtenir un rendez-vous avec un spécialiste de la santé. Le graphique 6.8.1 (voir à la page 145) illustre le bilan de ces enquêtes pour les années 2005, 2008 et 2010.

Lorsqu’on compare les résultats de certains pays représentés au sein de chacun de ces deux graphiques, on s’aperçoit que les données peuvent sembler parfois incompatibles, voire même contradictoires. Certes, les indicateurs, n’évaluant pas le manque de soin en raison du temps d’attente de la même manière, sont difficilement analogues mais la disparité entre ceux-ci reste, à première vue, tout de même déconcertante.

À titre d’exemple, avec le sondage européen, une très faible portion de répondants norvégiens ont indiqué avoir vu leurs besoins en santé négligés en raison du temps d’attente, tant chez ceux issus du premier que du dernier quintile de revenu (0,4 % pour chaque quintile). Pourtant, en ce qui concerne le sondage du Commonwealth, pour l’année 2010, 50 % des répondants norvégiens, tout revenu confondu, disent avoir attendu plus de 4 semaines avant de pouvoir consulter un spécialiste de la santé. Ce taux figure parmi les plus élevés de ceux répertoriés par le Commonwealth!

À l’inverse, l’Allemagne, lorsque évaluée avec le sondage européen, dévoile des pourcentages de citoyens – dont l’insatisfaction des besoins en santé est imputable aux temps d’attente – égaux ou supérieurs à ceux de la Norvège tant pour le plus haut que pour le plus bas quintile de revenu (respectivement de 0,4% et de 1%). Le peuple germanique possède pourtant, selon l’enquête du Commonwealth, le plus bas taux de patients ayant attendu plus de 4 semaines (17% pour l’année 2010) avant l’obtention d’une consultation.

Ce n’est certainement pas l’intervalle d’une année qui peut expliquer des chiffres aussi contrastés pour les mêmes pays. Les méthodes d’enquête divergentes ainsi qu’une présentation différente des résultats risquent d’expliquer une bonne partie de la variation. Toutefois, dans le cas de l’Allemagne où il y a présence d’un système de santé à deux vitesses, le sondage européen confirme l’avantage des plus riches face aux plus démunis en termes de temps d’attente alors que dans le cas de la Norvège, où le privé se fait plutôt rare, ce même sondage suggère plutôt une distribution davantage égalitaire des soins, incluant la répartition des temps d’attente.

Malheureusement, le sondage du Commonwealth ne tient pas compte de ces disparités entre les classes de revenu pas plus qu’il ne cherche à différencier les temps d’attente des systèmes de santé publics de ceux de leurs équivalents privés. Ce dernier sondage limite aussi la possibilité d’étudier les temps d’attente au-delà de quatre semaines et ne cherche pas à savoir si les besoins des patients ont tout de même pu être réellement satisfaits. Bref, un autre indicateur qui peut s’avérer trompeur! Il faut donc regarder ailleurs pour voir ce qu’il en est…

L’impact d’un système à deux vitesses sur les temps d’attente

Des chercheurs de l’Université de Toronto ont tenté de mesurer l’étendue de l’impact concret du financement privé sur les systèmes de santé publics. Pour ce faire, ils ont utilisés des preuves empiriques fournies par les pays de l’OCDE dont l’Australie, le Canada, la Nouvelle-Zélande, la Grande-Bretagne et les Pays-Bas. L’analyse amène les auteurs à poser plusieurs constats variés et nuancés mais ces derniers arrivent malgré tout à une conclusion générale et univoque :

«[traduction] Les systèmes permettant la présence de secteurs parallèles publics et privés nous amènent à nous demander si un système parallèle privé peut réduire la pression sur le système public. Notre analyse implique que ce n’est pas le cas : les listes et temps d’attentes des secteurs publics sont plus longs au sein des nations avec des systèmes parallèles privés, à l’instar de la Grande-Bretagne et de la Nouvelle-Zélande, en comparaison avec les nations qui tracent la frontière public/privé autrement. En fait, un secteur privé risque d’accaparer des ressources au secteur public ou de mettre en place des incitatifs qui ont pour effet d’augmenter l’attente dans le secteur public.»

Un peu plus loin, ils ajoutent :

«[traduction] Il y a quelques exemples de systèmes procédant par groupes qui assurent la couverture publique d’un large éventail de services à certains groupes de la population, laissant le reste de celle-ci s’assurer avec des compagnies privées. L’expérience des Pays-Bas démontre qu’il est possible de construire un système de couverture universelle sur une telle base mais qu’une réglementation très serrée est requise pour garantir des standards de qualité acceptables.»

Une autre intéressante étude, celle-ci réalisée par des auteures de l’Université Paris Dauphine, porte sur la productivité des différents types d’hôpitaux présents en France. Sur le territoire français, on retrouve en effet des hôpitaux publics, des hôpitaux privés à but non lucratif (qui « participent au service public hospitalier (PSPH) ») et des cliniques privés à but lucratif. Au sein de leur résumé, les chercheures spécifient le type de relation particulière évoquée entre la productivité et les types d’hôpitaux :

« […]lorsque l’on utilise une fonction de production classique mettant en relation les inputs et l’output, les scores d’efficacité des hôpitaux publics sont inférieurs à ceux des hôpitaux PSPH, eux-mêmes inférieurs à ceux des cliniques privées. Mais l’ordre des performances relatives s’inverse lorsque l’on tient compte des caractéristiques de la patientèle et la composition des séjours des hôpitaux : à l’exception des petits établissements, les hôpitaux publics et PSPH apparaissent alors plus efficaces que les cliniques privées. »

Encore une fois, tel que je l’avais déjà mentionné lors de mes précédents billets, le privé n’est jamais nécessairement synonyme d’efficacité tout comme le système public mérite rarement les nombreuses accusations d’inefficacité qu’on tente de lui coller à la peau. Cette étude portant sur le modèle français ne vient que confirmer davantage cette constatation.

Et alors…

Après avoir tenté de couvrir l’ensemble des aspects liés au financement privé et public en santé et de ses répercussions sur celle-ci, j’ai tenté d’établir les faits et de démontrer que rien ne justifie une privatisation, ne serait-ce que partielle, de notre système de santé. Cela n’implique absolument pas qu’il n’y a pas place à l’amélioration mais celle-ci doit se faire selon des modalités concrètes et efficaces. L’expérience a, jusqu’à maintenant, révélé l’importance de la coordination et de la continuité des soins afin d’en assurer la qualité tout comme elle a dévoilé qu’une plus grande place faite au privé ne règle pas les problèmes et ce malgré tout ce qu’en disent certains idéologues. En fait, l’apparition d’un système parallèle privé a plutôt tendance à les engendrer qu’à les résoudre véritablement!

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7 commentaires leave one →
  1. 24 mars 2013 18 h 20 min

    Par des chemins bien différents, tu arrive à la même conclusion que Alain Vadeboncoeur dans son livre Privés de soins, dont j’ai parlé à :

    https://jeanneemard.wordpress.com/2012/12/08/pour-un-systeme-de-sante-efficace-et-humain/

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  2. 24 mars 2013 18 h 57 min

    Penses-tu que je devrais lui envoyer le lien de ma série de billets sur Twitter? Je serais bien curieux de savoir ce qu’il en penserait! 😉

    Il a justement écrit un billet sur son blogue portant sur le modèle français : http://www2.lactualite.com/alain-vadeboncoeur/2013/03/19/systeme-de-sante-attention-au-miracle-francais/

    « “On y opère actuellement une transition vers le privé dont plusieurs dénoncent les effets délétères sur l’accès aux soins. On remarque en effet, depuis plusieurs années, des difficultés réelles de coordination entre les réseaux publics et privés. Le Dr Jackie Ahr, secrétaire général adjoint du Conseil national de l’ordre des médecins de France, avait présenté en 2010 à Montréal un tableau inquiétant de la mixité, insistant sur les problèmes de cohérence et de communication entre les deux pôles – ce qui aboutissait à un « fossé » impossible à combler.” »

    Coordination, cohérence, continuité, accessibilité… Je souhaite sincèrement que ces mots remplacent les termes creux « privé », « salaires », « incitatifs » et « soviétique » (oui oui, « soviétique » lorsque l’IÉDM en parle) lorsqu’on aborde le débat sur le système de santé.

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  3. 24 mars 2013 19 h 47 min

    « Je serais bien curieux de savoir ce qu’il en penserait!»

    Tu ne perds rien à essayer. Au pire, il ne te réponds pas. Il m’avait envoyé un courriel (par la boîte du blogue) après la parution du billet sur son livre pour me remercier. Cela montre qu’il pourrait être ouvert à regarder tes billets. Tu peux utiliser ce lien que j’ai créé pour ta série : https://jeanneemard.wordpress.com/tag/le-prive-en-sante/ .

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  4. Alain Vadeboncoeur permalink
    24 mars 2013 21 h 12 min

    …Et au mieux, il lit avec beaucoup d’intérêt et répond.

    Merci pour les liens sur les études de Toronto et de Paris sur le lien entre mode de financement et accessibilité. C’est très éclairant.

    J’aime beaucoup ce dernier billet.

    Bravo pour ces débats.

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  5. 24 mars 2013 21 h 21 min

    « …Et au mieux, il lit avec beaucoup d’intérêt et répond. »

    😀

    « Bravo pour ces débats. »

    Merci d’avoir pris le temps de les lire!

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  6. 30 mars 2013 0 h 59 min

    Pas sûr de comprendre le lien entre le privé et la prévention, un exemple aurait été utile. Mais dans l’ensemble, je suis d’accord avec JMA.

    http://blogues.journaldemontreal.com/jeanmartinaussant/politique/vive-le-prive-quand-il-est-a-sa-place/

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  7. 30 mars 2013 7 h 33 min

    Dans l’ensemble, moi aussi, mais l’apport du privé en prévention aurait mérité d’être précisé.

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