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Les dépenses gouvernementales en santé en 2030

14 décembre 2013

dépenses_santéDans deux articles d’opinion paru mardi dernier dans La Presse, un d’André Pratte et un autre de Stéphanie Grammond, on cite une étude du Centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations (CIRANO) intitulée Les dépenses en santé du gouvernement du Québec, 2013-2030 : projections et déterminants parue la veille qui arriverait à la conclusion que «les dépenses en santé vont bondir de 31 milliards à 61 milliards de dollars de 2013 à 2030, passant de 8,4 à 13,5% du produit intérieur brut (PIB). La santé, qui représente déjà 43% des dépenses totales du gouvernement du Québec, accaparera alors 70% du budget de la province».

J’ai utilisé le conditionnel («arriverait») car, en fait, cette étude est plus nuancée que cela (quoique pas assez, on le verra…). S’il est difficile de blâmer totalement ces journalistes puisque le résumé du CIRANO ne parle en effet que de ces données (quoiqu’il précise quand même qu’il s’agit d’un scénario «plausible» et non pas d’une prévision ferme comme la citation du texte de Mme Grammond le laisse penser), on en vient à se demander si nos commentateurs ont pris la peine de lire l’étude avant d’en parler… ou, encore pire s’ils l’ont lue et ont choisi de ne parler que du pire scénario abordé dans cette étude.

Scénarios

En fait, l’étude aborde de nombreux scénarios, jonglant avec les données sur le vieillissement, sur l’immigration et surtout sur «la croissance des coûts structurels des soins de santé». Dans le scénario présenté par nos deux journalistes, 39 % de la hausse des coûts de santé entre 2013 et 2030 provenait du vieillissement, 10 % de l’accroissement de la population (surtout par l’immigration) et 51 % de la croissance des coûts structurels des soins de santé. Je vais dans ce billet regarder chacun de ces éléments.

– vieillissement

Le calcul des auteurs de l’étude pour estimer le coût de l’augmentation des dépenses en santé repose sur deux séries de données. La première série vient du scénario de référence des prévisions démographiques de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ). Or j’ai montré dans un billet datant de plus d’un an que ces prévisions sous-estimaient la croissance de la population (surtout due à une immigration plus importante et à l’augmentation du nombre de résidents non permanents, mais aussi à l’indice de fécondité légèrement plus élevé). J’ai depuis mis à jour cette analyse (mise à jour que je n’ai pas publiée sur ce blogue) avec des données plus récentes et le constat de ce billet se confirmait. Bref, l’utilisation des données du scénario de référence des prévisions de l’ISQ plutôt que de leur ajustement avec les données réelles empire légèrement le constat des auteurs, mais ne le changent pas beaucoup.

La deuxième série des données utilisées vient de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS). Il s’agit des données sur les coûts de la santé par tranche d’âge tirées du document sur les Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2012 (voir le Tableau E.1.1 (suite) à la page numérotée 167). Or, ces données varient passablement d’une année à l’autre.

Dans une autre étude de l’ICIS intitulée justement Facteurs d’accroissement des dépenses de santé : les faits, les auteurs en arrivaient aux pages 12 et 13, en utilisant pas seulement les données d’une année, mais celles de 11 ans (1998 à 2008), à la conclusion que le vieillissement n’avait en fait compté que pour 17 % de l’augmentation des coûts du système de santé (en excluant l’inflation, comme l’ont fait les auteurs de l’étude du CIRANO), soit moins de la moitié que ne lui prêtent les auteurs de l’étude du CIRANO (39 %, je le rappelle). Même en considérant que la population du Québec vieillit plus rapidement que celle du reste du Canada, l’estimation des auteurs de l’étude du CIRANO demeure nettement trop élevée. L’étude de l’ICIS expliquait en effet que les coûts pour les personnes des tranches d’âge les plus élevées ont tendance à diminuer avec le temps, les nouveaux vieux étant en meilleure santé que ceux d’avant. On peut donc se demander si l’évaluation des auteurs du CIRANO est juste, puisqu’ils ont utilisé un comportement fixe qui ne correspond pas aux faits.

– accroissement de la population

Je n’ai pas grand chose chose à dire ici, sinon que cet accroissement devrait être plus élevé que celui calculé par les auteurs, puisque, comme je l’ai dit auparavant, les données récentes montrent que la population du Québec augmente davantage que les prévisions du scénario de référence de l’ISQ. Cela aurait pour effet de faire augmenter un peu plus les coûts de santé, mais encore plus les revenus du gouvernement!

– croissance des coûts structurels des soins de santé

Ce facteur est de loin le plus important et pourtant le moins défini dans l’étude du CIRANO. En fait, si j’ai bien compris, ce que les auteurs appellent les coûts structurels semble être la hausse qui ne provient pas de la démographie (vieillissement et augmentation de la population) et de l’inflation. L’étude de l’ICIS que j’ai mentionnée plus tôt explique davantage en quoi consiste ce facteur (qu’elle appelle plus simplement «Autre»). Toujours aux pages numérotées 12 et 13, cette étude mentionne l’augmentation plus élevée que l’inflation des salaires dans le secteur de la santé, les changements technologiques et la plus grande utilisation des services. Les auteurs ajoutent que ce facteur est très important. D’une part, il représente selon eux 61 % des coûts autres que ceux dus au vieillissement et à la démographie, beaucoup plus que le 51 % de l’étude du CIRANO, même si les effets de l’augmentation de la population sont plus important au Canada (22 %) qu’au Québec (10 %). D’autre part, c’est le seul facteur sur lequel on peut avoir un certain contrôle.

En se basant sur les données de 2004 à 2010, les auteurs de l’étude du CIRANO calculent les effets de tous ces facteurs (accroissement de la population, vieillissement – je le répète, en utilisant que les coûts de santé par tranche d’âge de 2010, sans considérer la tendance à l’atténuation de ce facteur comme le fait l’ICIS – et les «coûts structurels») en présentant cinq scénarios d’augmentation des coûts structurels, car, de leur aveu même, «il est difficile de prédire l’évolution des coûts structurels de long terme» (surtout quand on ne spécifie pas en quoi ils consistent…) :

  • augmentation de 2,1 % par année, comme observé de 2004 à 2010;
  • augmentation de 1,7 %, comme observé de 2004 à 2008;
  • augmentation prévue par le gouvernement (taux non spécifié dans l’étude, mais que j’ai estimé à 0,9 %);
  • augmentation de 0,4 %, choix non expliqué;
  • augmentation nulle, pour isoler les effets spécifiques de l’accroissement de la population et du vieillissement.

Ces différentes hypothèses sont ensuite appliquées pour calculer le pourcentage des dépenses de santé sur le PIB et sur les dépenses gouvernementales en 2030 (dans guère plus de 16 ans…). Même si les écarts entre ces hypothèses peuvent sembler relativement faibles, leur application entraîne des effets bien différents. En effet, les dépenses de santé passeraient de 8,4 % du PIB et de 42,9 % des dépenses gouvernementales en 2013 à 13,5 % du PIB et à 68,9 % des dépenses gouvernementales en 2030 avec l’hypothèse de l’augmentation des coûts structurels de 2,1 % par année, données mentionnées par la chroniqueuse et l’éditorialiste de La Presse. Par contre, ces taux seraient respectivement de :

  • 9,5 % du PIB et 48,4 % des dépenses gouvernementales avec le scénario sans augmentation des coûts structurels;
  • 10,2 % du PIB et 51,9 % des dépenses gouvernementales avec une augmentation de 0,4 %
  • 11,1 % du PIB et 56,5 % des dépenses gouvernementales avec le scénario gouvernemental;
  • 12,6 % du PIB et 51,9 % des dépenses gouvernementales avec une augmentation de 1,7 %

On voit donc l’importance du choix de ces scénarios. Pourtant, les auteurs n’ont fait aucun effort pour tenter de trouver d’où provient la hausse de 2,1 % des coûts structurels observée de 2004 à 2010 pour tenter de voir si ces facteurs risquent de se reproduire, d’être moins élevés ou plus élevés de 2013 à 2030. Pourtant, même sans trop me forcer, j’ai pu trouver quelques pistes…

  • cette hausse ne provient certainement pas des hausses salariales du personnel, car les hausses accordées lors de la dernière négociation (et de la précédente) furent en général inférieures à l’inflation; elles auraient donc plutôt eu l’effet de créer un coût structurel négatif! Je ne souhaite pas qu’il en soit de même à l’avenir, mais, si c’est le cas, ce facteur aurait un effet négatif sur les coûts structurels;
  • par contre, le règlement du dossier de l’équité salariale en 2009 a entraîné un rehaussement salarial et le paiement de payes rétroactives à 2001; ce facteur a contribué à la hausse des coûts structurels, mais ne saurait avoir le même effet à l’avenir, puisqu’il est réglé! Il a donc eu un effet à la hausse des coûts structurels entre 2004 et 2010, mais n’aura aucun effet sur ces coûts entre 2013 et 2030;
  • le gouvernement a créé le Programme québécois de procréation assistée et rembourse des dépenses depuis le 5 août 2010; l’ajout de ce service a eu un petit effet à la hausse des coûts structurels entre 2004 et 2010, mais ne devrait pas en avoir entre 2013 et 2030; en fait, il pourrait même avoir un effet négatif sur les coûts structurels, car il est actuellement remis en question;
  • le recours aux agences de placement a coûté cher depuis quelques années, exerçant donc une pression à la hausse des coûts structurels entre 2004 et 2010; par contre il est depuis à la baisse et, si cette tendance à la baisse se maintient, il pourrait aussi avoir un effet de baisse des coûts structurels entre 2013 et 2030;
  • la période de 2004 à 2010 a aussi été marquée par un rattrapage de l’embauche dans de nombreuses professions de la santé pour compenser les pénuries qui découlaient du trop grand nombre de retraites anticipées accordées en 1997-1998; ce facteur a bien sûr fait augmenter les coûts structurels à cette époque, mais, le gros du rattrapage étant déjà réalisé (quoiqu’il en reste un peu à faire dans quelques professions), ce facteur devrait moins contribuer à la hausse des coûts structurels entre 2013 et 2030.

Je ne prétends pas avoir fait le tour de tous les facteurs influençant les coûts structurels (par exemple de l’évolution des changements technologiques et des traitements), ni même en avoir couvert la majorité, mais ces cinq facteurs iraient dans le sens d’une baisse des coûts structurels à l’avenir ou, à tout le moins, à une hausse moins élevée. Par contre, un autre facteur aura un effet à la hausse, et à une hausse importante, au moins au début de la période allant de 2013 à 2030.

En effet, le gouvernement Charest, qui a imposé des hausses salariales inférieures à l’inflation à la majorité du personnel soignant lors des dernières négociations, a au contraire accordé des hausses de rémunération de beaucoup supérieures à l’inflation aux médecins, surtout aux médecins spécialistes, comme on peu le voir sur ce graphique. Cela dit, il est difficile, voire impossible, de prévoir si des hausses aussi importantes seront accordées à l’avenir. Ce serait idiot, mais cela ne veut pas dire que cela ne sera pas fait!

Finalement, une amélioration des services de maintien à domicile pourraient faire diminuer de façon importante le coût moyen des dépenses de santé pour les personnes âgées, dépenses qui atteignaient en 2011 plus de 10 000 $ pour les personnes âgées de 75 à 79 ans et même plus de 25 000 $ pour celles âgées de plus de 90 ans (voir la page numérotée 171).

On voit donc à quel point il peut être difficile de concilier tous ces facteurs, mais, il n’en demeure pas moins qu’il faut tenter de faire l’exercice pour avoir une idée des tendances à venir plutôt que d’appliquer bêtement les tendances passées à ses prévisions. Et, le petit tour de ces facteurs semble indiquer qu’ils tendent davantage vers une baisse du niveau de croissance des coûts structurels que vers une hausse.

Et alors…

Je n’ai pas la prétention de pouvoir émettre une prévision plus réaliste que celles des auteurs de cette étude. Mais en lançant comme ça des taux de croissance des coûts structurels uniquement basés sur le passé sans se demander si les facteurs qui sont à la base de la hausse de ce passé sont encore pertinents, ni si d’autres facteurs pourraient jouer à l’avenir (à la hausse comme à la baisse), les auteurs perpétuent la réputation trop souvent méritée des économistes de n’être capables que d’appliquer bêtement des règles de trois basées sur le cliché du ceteris paribus, quand on sait très bien que, dans ce domaine comme dans d’autres, rien n’est jamais égal par ailleurs!

Cela dit, il est clair que l’enjeu des dépenses gouvernementales en santé gagnera en importance à l’avenir. Et j’ai toujours peur que ce genre d’étude soit utilisé pour justifier la désassurance des services qui ne pourront que coûter encore plus cher s’ils sont fournis par le secteur privé et devenir inaccessibles à une grande partie de la population. Quant à moi, on devrait plutôt en assurer davantage, notamment les services dentaires et optométriques. On dirait que nos apôtres de la privatisation ne réalisent pas que si des services étatisés demandent des contributions importantes, des services privés coûtent encore plus cher. À moins qu’ils veuillent que seuls les riches ne puissent se les procurer!

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8 commentaires leave one →
  1. 14 décembre 2013 14 h 47 min

    J’ai toujours un certain malaise de lire des articles sur le système de santé québécois dans La Presse, appartenant à Gesca qui lui-même appartient à Power Corporation, Le gros actionnaire de l’assurance au Canada.
    Je ne dis pas qu’il y a une ligne éditoriale imposé ou qu’il y a de la censure dans La Presse, je suis même persuadé du contraire… mais un journaliste sait ce qu’il faut faire pour.

    J'aime

  2. 14 décembre 2013 15 h 08 min

    Auto-censure? Peut-être…

    Je crois aussi que ces personnes sautent sur toute étude qui va dans le sens de leurs convictions, sans trop s’interroger sur sa validité.

    J'aime

  3. youlle permalink
    16 décembre 2013 19 h 51 min

    @ Benton

    De toute façon Démaras à toujours lutté contre les intérêts du Québec. L’establishment l’a obligé quitte à lu faire perde sa fortune. Ainsi pour ne pas que ses enfants aient les même problèmes il en a fait des anglophones.

    « Je ne dis pas qu’il y a une ligne éditoriale imposé… »

    Pourtant Paul Désmarais l’a imposé « très imposé » et ce n’est pas un secret.

    « Paul Desmarais: Oui, j’ai senti que, sans contrôle de la politique éditoriale, le journal pouvait facilement se conformer aux caprices de celui qui était là, qu’il y avait un groupe qui pouvait prendre le contrôle du point de vue de l’information »
    http://lautjournal.info/default.aspx?page=3&NewsId=4867

    Paul Desmarais a acheté ce journal parce qu’il voulait un journal fédéraliste. Ça aussi ce n’est pas un secret.

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  4. 16 décembre 2013 21 h 08 min

    @Youlle

    D’Ailleurs M. Yves Michaud, comme président du MÉDAC, (Mouvement d’éducation et de défense des actionnaires) demande depuis plusieurs années a voir les états financiers de la division Gesca de Power Corporation, la logique étant que l’actionnaire devrait savoir qu’il n’a pas à entretenir un division en perpétuelle déficit qui finalement de serve pas l’actionnaire mais les vues politique d’un seul homme…

    J'aime

  5. youlle permalink
    16 décembre 2013 22 h 39 min

    @ Benton

    Si on cherche Power Corporation est propriétaire à 100 % de Groupe de communications Square Victoria et PCC serait majoritairement possédé par la famille Desmarais.

    L’important c’est le contrôle.

    Bonne chance à Michaud, mais c’est foutu à l’avance.

    La société au service de l’entreprise!

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