L’IRPP et le maintien à domicile

Comme quatre des cinq derniers livres que j’ai lus sont des polars et que je ne parle pas de ces lectures dans ce blogue, je me dois de parler d’autre chose que d’un livre en ce lundi. Alors, pourquoi ne pas présenter une étude, pour faire changement?

Les médias ont parlé un peu du document La responsabilité des soins aux aînés au Québec publié le mois dernier par l’Institut de recherche en politiques publiques (IRPP), notamment dans cet article de La Presse. Si cet article résume assez bien l’étude de l’IRPP (quoique…), il ne fait qu’en livrer certaines conclusions sans plus de nuance et de précision.

Cette étude aborde la question des soins aux aînés sous différents angles, notamment sur l’hébergement de longue durée, le maintien à domicile et l’aide apportée par les familles («aidants naturels»). Dans ce billet, je me contenterai toutefois de présenter (et compléter un peu…) son contenu sur le maintien à domicile.

Maintien à domicile

– obligations

L’étude présente l’évolution de la législation sur les obligations des familles et de l’État envers les personnes âgées. Elle montre que les obligations des familles sont limitées (surtout de ne pas les exploiter et, mesure peu appliquée, car seules les victimes peuvent faire valoir leurs droits, d’en prendre soin, ce qu’on appelle une obligation alimentaire) et celles de l’État tout aussi minimales, ne s’appliquant qu’aux services médicaux. Dans ce sens, la loi ne peut obliger l’État à offrir des services de maintien à domicile. Sa première motivation est d’ailleurs souvent d’économiser des sous (le maintien à domicile coûte beaucoup moins cher que l’hébergement et les soins de santé), ou de faire des gains politiques.

«En somme, le dispositif légal québécois n’attribue que peu d’obligations légales effectives – que ce soit aux familles, à l’État, au secteur privé ou au tiers secteur – pour ce qui est des soins aux personnes âgées ayant des incapacités.»

– le tiers secteur et le secteur privé

C’est en 1979 que le gouvernement commence à confier certaines tâches de maintien à domicile au tiers secteur (organismes communautaires ou, maintenant, de l’économie sociale) en subventionnant 200 organismes. À la suite de l’implantation du virage ambulatoire (qui vise la diminution du temps d’hospitalisation et le retour plus rapide des hospitalisés à la maison) et du sommet socioéconomique de 1996, le gouvernement confie à des entreprises d’économie sociale en aide domestique (EÉSAD) certaines tâches de maintien à domicile auparavant assumée par les centres locaux de services communautaires (CLSC). Selon l’entente de départ, ces tâches ne doivent pas mener à une substitution des emplois du secteur public. Ainsi les tâches confiées aux EESAD étaient limitées au domaine de l’entretien ménager. Malgré cet engagement, les tâches permises aux EESAD se sont élargies vers 2003 en ajoutant les «soins personnels aux personnes âgées, soins jusque-là réservés aux CLSC».

Le secteur privé, absent du domaine jusque-là (sinon par des achats de services de particuliers qui en ont les moyens), fait son entrée dans le maintien à domicile vers 1996, lors de l’instauration du «chèque emploi-service» qui permet le remboursement partiel des dépenses des personnes qui embauchent du personnel pour des services d’aide à domicile.

– des chiffres!

L’étude fournit peu de données pour illustrer l’impact de ces changements. Heureusement, je compile moi-même des données sur certains de ces phénomènes depuis une dizaine d’années. Je comprends très bien pourquoi cette étude n’a pu fournir beaucoup de données, car elles ne sont pas diffusées de façon exhaustive. Par exemple, j’ai pu produire le graphique qui suit à l’aide d’au moins quatre sources (et il me manque quelques années…), dont deux que je ne retrouve plus sur Internet :

• une du ministère de l’Économie, de l’Innovation et des Exportations que je ne retrouve plus…
• une autre du Chantier sur l’économie sociale toute aussi disparue…
• une du ministère de la Santé et des Services sociaux, qui est encore là;
• une du ministère des Affaires municipales et de l’Occupation du territoire.

Ce graphique montre le nombre d’heures de service de maintien à domicile offerts par les EESAD. Il est tout à fait normal que la croissance ait été très forte de 1998 à 2003 et même en 2004, car c’était l’époque de la mise sur pied de ces services, mais il est étonnant de constater que, compte tenu de l’ajout de responsabilités cette année-là, le nombre d’heures fournies par ces organismes ait plafonné entre 2004 et 2014. Ces organismes ont-ils vraiment exercé ces tâches supplémentaires? Est-ce que la présence accrue du secteur privé a ralenti la croissance de leur offre de service? Ce document nous montre que 3,9 millions d’heures auraient été achetées à l’aide des chèques emploi-service en 2003-2004 (mais 75 % de ces heures auraient été consacrées à des personnes handicapées, voir pages 24 et 25). Cela nous montre l’ampleur de l’utilisation de cette mesure en 2003-2004, mais pas son évolution avant et après.

Ensuite, j’ai voulu voir l’impact de ces «nouvelles» offres de services sur l’emploi des auxiliaires familiales travaillant dans le secteur public. Une autre recherche difficile… Finalement, j’ai dû faire des calculs en utilisant les données d’un document (pages 37 et 141) sur la Planification de la main-d’œuvre des infirmiers et infirmières auxiliaires et les compléter avec des données récentes sur les «SALARIÉS (INFIRMIÈRES, etc.) ET CADRES des établissements publics et privés conventionnés et des ASSS du RÉSEAU DE LA SANTÉ et des services sociaux». Même avec cela, il reste un trou d’une dizaine d’années… Le graphique 5 de ce document est peu utile pour compléter le graphique qui suit, mais il permet au moins de constater que la progression semble avoir été assez linéaire durant ce trou.

Ce graphique nous montre que le nombre d’auxiliaires familiales du réseau de la santé et des services sociaux (en équivalents temps complet ou ETC) a augmenté au même rythme tout au long des 27 dernières années. Il semble donc que l’ajout de responsabilité aux EESAD n’a pas eu d’impact sur ces auxiliaires. Mais, cette hausse de services est-elle suffisante?

– conséquences

Malgré la hausse des services offerts par les auxiliaires familiales des services parapublics comme les CLSC, une part toujours plus grande des services sont offerts par des personnes à statut précaire, que ce soit dans les EESAD ou dans les services privés. Et, cela n’est pas sans conséquence. Le roulement de personnel important (évalué à 30 % par année dans les EESAD par cette étude, taux confirmé dans les tableaux offerts sur cette page) dû aux conditions de travail minimales qui y sont offertes entraîne un sentiment d’insécurité chez les personnes âgées et force les EESAD a former constamment du nouveau personnel. En plus, les organismes communautaires en perdent leurs spécificités, devenant des sous-traitants qui n’ont rien à dire sur leur travail, qui ne sont payés que pour livrer des services. Cela va complètement à l’encontre de la philosophie qui a toujours régné dans le milieu communautaire.

Et alors…

L’article que j’ai mentionné au début de ce billet semble prétendre que cette étude vante le projet d’assurance-autonomie de l’ancien ministre de la Santé, Réjean Hébert, parce qu’il visait «à répondre à 40% des besoins en soins à domicile des personnes âgées», alors que, selon les auteurs, les services actuels «ne répondent «qu’à environ 8% des besoins de soins globaux» des aînés du Québec». Ce n’est pas faux. Mais cet article omet d’ajouter ce que les auteurs précisent dans l’étude à ce sujet :

«La tentation sera forte – le gouvernement québécois y a déjà succombé – de laisser une plus grande place aux EÉSAD et au secteur privé. On pourrait ainsi accroître le niveau de services à un coût plus bas, les taux horaires des employés et les conditions de travail étant moindres dans ces secteurs que dans le secteur public. Toutefois, il faut se soucier non seulement de la quantité de services mais aussi de leur qualité. Les EÉSAD sont sous-financées et connaissent un problème important de rétention du personnel. Quant aux entreprises privées, les indications sur la qualité moindre de leurs services se font de plus en plus précises (McGregor et Ronald, 2011). Le MSSS devrait poursuivre sa réflexion sur la manière optimale de répondre aux besoins de services de longue durée, et sur la place à accorder aux différents secteurs (public, privé et tiers secteur) et aux familles. Dans cette réflexion, il faudrait que le MSSS se penche sur les moyens optimaux de financer des services de qualité offerts à domicile, peu importe par qui ils sont ou seraient dispensés.»

Voilà qui va justement à l’encontre de ce que voulait faire l’assurance-autonomie! Oui, les auteurs demandent à ce que les services de maintien à domicile soient étendus et satisfassent à un taux plus élevé des besoins, mais pas en sous-traitant ces services à des employés précaires comme le projet d’assurance-autonomie le prévoyait!

Et, ce n’est pas avec les politiques d’austérité du gouvernement actuel qu’on offrira davantage de services tout en assurant qu’ils soient offerts par du personnel pleinement compétent et payé convenablement!

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