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Les dépenses de santé (3)

2 mars 2016

icis1Ce billet termine ma série portant sur les données de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) sur les dépenses de santé (données disponibles en format Excel grâce au lien Tableaux de données sur cette page). Après avoir analysé l’évolution des dépenses de santé en proportion du PIB et celle de la part des dépenses privées en santé dans le premier billet de cette série, puis l’évolution des dépenses de santé par secteur d’affectation de fonds et celle de la part des dépenses privées dans ces mêmes secteurs dans le deuxième, celui-ci se penche sur les dépenses en médicaments prescrits.

Part des médicaments prescrits sur les dépenses de santé

Dans le précédent billet, on a vu que les médicaments (secteur qui comprend les médicaments prescrits et non prescrits, et les articles d’hygiène personnelle) sont le secteur d’affectation de fonds de la santé dont la part des dépenses a le plus augmenté depuis 1975. Le premier graphique de ce billet compare l’évolution de la part des médicaments prescrits sur les dépenses de santé au Québec et dans le reste du Canada, de 1985 à 2015 (tout en se rappelant que les données pour 2014 et 2015 sont des prévisions).

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Le graphique montre que ces parts ont évolué exactement de la même façon entre 1985 et 1994 au Québec (ligne rouge) et dans le reste du Canada (ligne bleue), se sont très légèrement détachées entre 1995 et 1998, avant de prendre des directions passablement différentes par la suite. Cette plus forte divergence correspond, avec deux ans d’écart, à la création du Régime d’assurance médicaments du Québec (RAMQ) en 1997. En effet, les débuts de ce régime ont été lents, surtout en raison de l’imposition d’une franchise et d’un taux de coassurance aux personnes auparavant couvertes gratuitement par le programme de médicaments et de services pharmaceutiques (voir la page 83 de ce mémoire de maîtrise et ce tableau qui montre une baisse du nombre d’ordonnances en 1997). On a d’ailleurs annulé la franchise et la coassurance dès 1999 (voir la page 86 de ce même mémoire), ce qui a sûrement contribué à accentuer la divergence entre ces deux courbes dès cette année-là.

La deuxième partie du billet examinera plus en détail l’impact du RAMQ sur la consommation de médicaments, mais on peut déjà voir que la part des dépenses en médicaments prescrits sur les dépenses totales de santé a augmenté de 5,3 points entre 1997 et 2015 au Québec par rapport à seulement 1,8 point dans le reste du Canada. Dit autrement, cette part a augmenté de 45 % au Québec tandis qu’elle augmentait de 17 % dans le reste du Canada. Il s’agit donc d’une divergence majeure dans l’évolution de ces dépenses. On notera aussi que si l’écart de cette part entre les deux territoires a fortement augmenté entre 1998 et 2004 (de 0,7 point à 4,3 points en seulement six ans), période correspondant à celle de l’implantation de la RAMQ, il n’a guère varié par la suite (écart de 4,8 points en 2015, 11 ans plus tard).

Part des dépenses privées dans les dépenses de médicaments prescrits

Pour pouvoir bien voir les mouvements indiqués dans le deuxième graphique de ce billet, j’ai dû tronquer considérablement son échelle qui s’étend de 48 % à 62 %. Cela montre que la part du privé dans les dépenses de médicaments prescrits n’a pas varié beaucoup entre 1985 et 2015. Cela dit, on peut voir que cette part pour le Québec (ligne rouge) n’a été inférieure à celle pour le reste du Canada qu’une seule année entre 1985 et 1996 (soit en 1994), mais qu’elle lui a constamment été inférieure de 1997 à 2015, soit à partir de la création du Régime d’assurance médicaments du Québec (RAMQ). En fait, la part du privé dans les dépenses de médicaments prescrits a baissé assez rapidement au Québec au cours des cinq premières années de l’existence du RAMQ, passant de 58,4 % en 1996 à 50,3 % en 2001, beaucoup plus lentement jusqu’en 2008, pour atteindre son niveau le plus bas (48,7 %), avant de prendre une tendance haussière pour atteindre 54,9 % en 2013. Les petites baisses de 2014 et 2015 (à 54,2 %) doivent être interprétées prudemment, car il s’agit de prévisions.

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S’il est facile de comprendre que cette part ait diminué dans les années suivant l’entrée en vigueur du RAMQ (en fait, si surprise il y a, c’est que son impact n’ait pas été plus important), la hausse à partir de 2008 est plus troublante, d’autant plus qu’elle a aussi eu lieu dans le reste du Canada. La première raison qui explique ce changement de tendance est la stagnation de la contribution du gouvernement fédéral. En effet, alors que le coût total des dépenses en médicaments prescrits a augmenté en dollars courants de 30 % au Québec et de 23 % dans le reste du Canada entre 2008 et 2015, la contribution du gouvernement fédéral a diminué de 2 % dans le reste du Canada et de 7 % au Québec. Moi qui ne savais même pas que ce gouvernement intervenait dans ce domaine! J’imagine qu’il s’agit de la contribution en médicaments des hôpitaux fédéraux pour les anciens combattants (comme l’Hôpital Sainte-Anne).

L’autre facteur qui explique cette hausse est la plus forte croissance des dépenses privées (de 44 % au Québec et de 27 % dans le reste du Canada). Si les données pour le Canada entier nous montrent que cette hausse fut surtout forte pour les dépenses directes des citoyens (hausse de 53 %) et moins pour les dépenses d’assurances (hausse de 21 %), nous ne pouvons pas le savoir pour le Québec, car l’ICIS ne fournit pas la répartition des dépenses privées entre les dépenses directes des citoyens et celles versées aux assureurs pour les provinces. Cela dit, cette plus forte hausse correspond assez bien aux changements de critères du RAMQ. Par exemple, alors que la coassurance (soit le pourcentage du coût du médicament payé par la personne assurée) était de 25 % dans les première années d’application de ce régime (voir notamment la page 83 du mémoire), ce pourcentage augmente graduellement pour atteindre 32 % en 2010, et 34 % en 2015. De même, la franchise (première tranche du coût des médicaments que doit payer la personne assurée) passe de 8,33 $ en 2002 (page 99 du mémoire) à 16,00 $ en 2010 et à 18,00 $ en 2015, une augmentation de 116 % entre 2002 et 2015, alors que l’indice des prix à la consommation n’a augmenté que de 25 %, selon le tableau cansim 326-0020. De même, la contribution maximale annuelle est passée de 383 $ à 640 $, une hausse de 67 %. Sans prétendre que ces hausses sont les seules responsables de l’augmentation de la part du privé dans les dépenses de médicaments prescrits au Québec, il est certain qu’elles y ont contribué.

Régime d’assurance médicaments du Québec

Les deux prochains graphiques ne sont pas produits avec les données de l’ICIS, mais avec celles du RAMQ, plus précisément celles des tableaux AM.1, AM.2, AM.3 et AM.5 de l’outil de recherche de l’information statistique (ORIS), accessibles en cliquant sur le bouton «Recherchez» au bas de cette page sans rien sélectionner.

Le graphique qui suit montre l’évolution du nombre de personnes assurées par le RAMQ selon les trois catégories de ces personnes. Entre 1998 et 2014, le nombre de personnes assurées :

  • a augmenté de 13,2 % en tout (ligne verte), leur nombre passant de 3,1 millions à 3,5 millions;
  • a augmenté de 17,7 % chez les adhérents (ligne jaune), soit les personnes qui ne touchent pas d’aide sociale, ne sont pas âgées de 65 ans et plus, n’ont pas d’assurances privées d’un employeur, sont admissibles au RAMQ et s’y sont inscrits, leur nombre passant de 1,5 million à 1,8 million;
  • a augmenté de 41,3 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus qui n’ont pas d’assurances privées d’un employeur ou d’un ex-employeur (ligne rouge), leur nombre passant de 873 000 à 1 233 000;
  • a diminué de 31,6 % chez les prestataires de l’aide sociale (ligne bleue), leur nombre passant de 697 000 à 477 000 (ce qui montre que leur nombre a baissé considérablement depuis 17 ans…).

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En fait, ce graphique nous montre que le nombre de personnes assurées au RAMQ a moins augmenté que la population âgée de 18 ans et plus (selon le tableau cansim 051-0001) entre 1998 et 2014 (de 13,2 % par rapport à 18,4 %). Mais, le nombre de personnes assurées n’est qu’une partie de l’équation pour calculer les dépenses en médicaments prescrits assurées par ce régime, une autre étant le nombre d’ordonnances par personnes assurées (et la dernière le coût des médicaments, mais cela, ce ne sera pas pour ce billet!).

Le prochain et dernier graphique montre justement l’évolution du nombre d’ordonnances par personne assurée par le RAMQ selon les trois catégories de ces personnes. Entre 1998 et 2014, le nombre d’ordonnances par personne assurée a augmenté :

  • de 97,5 % chez les adhérents (ligne jaune), leur nombre passant de 7,5 à 14,7 par année;
  • de 222 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus (ligne rouge), leur nombre passant de 32,9 à 106,2 (!) par année;
  • de 354 % (!!) chez les prestataires de l’aide sociale (ligne bleue), leur nombre passant de 14,0 à 63,4 par année, ce qui pourrait indiquer que ces personnes qui sont de moins en moins nombreuses à toucher ces prestations sont davantage atteintes d’incapacités ou de maladies qu’avant;
  • a augmenté de 223 % en tout (ligne verte), leur nombre passant de 14,2 à 53,7 par année.

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Ces données m’ont personnellement estomaqué. J’aimerais bien que quelqu’un qui connaît le sujet puisse nous dire si cette explosion du nombre d’ordonnances est justifiée ou s’il n’y a pas au moins une part de surmédicamentation derrière ces hausses… En tout cas, si ces données sont le moindrement représentatives de la situation générale, et elles doivent l’être, car les 3,5 millions de personnes assurées au RAMQ représentaient 52 % de la population âgée de 18 ans et plus en 2014 (selon le tableau cansim 051-0001), on comprend mieux que les dépenses en médicaments soient le secteur de dépenses de santé qui a le plus augmenté depuis 40 ans et que cette hausse a été plus élevée au Québec que dans le reste du Canada.

Et alors…

Ce billet met fin à cette courte série de trois sur les dépenses de santé. Ces billets n’ont certainement pas permis de comprendre totalement les enjeux entourant la question des dépenses de santé, mais ont, je l’espère, aidé à y voir un peu plus clair.

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