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Le mythe de l’exode des médecins

23 février 2018

Depuis le début de la saga sur la rémunération des médecins, on justifie (mal) les augmentations indécentes que d’autres médecins ministres leur ont accordées par une question d’équité : la rémunération de nos médecins aurait été à l’époque plus basse que celle des médecins des autres provinces, dont l’Ontario. Mais, dans une chronique récente, Alain Dubuc nous rappelle que le rattrapage demandé (et accepté) reposait sur l’idée qu’il fallait leur offrir une rémunération concurrentielle à un niveau «qui permettrait d’attirer les médecins et d’éviter le départ vers d’autres provinces». Même Brigitte Breton, encore plus critique qu’Alain Dubuc, ne peut toutefois s’empêcher d’accorder du crédit à cette idée : «Certes, il faut éviter que les médecins formés ici à nos frais partent». Geneviève Brante, une lectrice de La Presse, en rajoutait cette semaine en se disant que, au moins, «on ne devrait plus être face à une pénurie de médecins au cours des prochaines années». Par contre, aucune de ces personnes n’a cité de donnée montrant qu’il y a déjà eu une pénurie de médecins ou qu’il y avait le moindre danger que les craintes d’exode aient déjà été fondées et ne semble réaliser que l’offre de main-d’œuvre dans cette profession est réglementée en contingentant la formation en médecine et en acceptant très peu d’immigrant.es formé.es à l’étranger dans la profession.

J’ai déjà écrit deux billets pour corriger les faussetés colportées sur le supposé exode des cerveaux et des médecins, un en 2010 et un autre, plus spécifique, en 2012. C’est d’ailleurs de ce billet qui présentait un document de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) sur la migration des médecins canadiens que vient le graphique qui accompagne le présent billet. J’ai conservé ce graphique, car il montre de façon très claire que c’est au Québec que la proportion de jeunes devenus médecins dans une province entre 1996 et 2000 qui exerçaient encore dans la même province en 2005 et en 2010 était la plus élevée. Mais, tout ça date pas mal. Une mise à jour s’impose pour voir si les médecins sont plus ou moins portés à quitter le Québec depuis que leurs salaires sont devenus parmi les plus élevés du Canada.

Migrations interprovinciales et internationales

Le tableau qui suit, tiré d’un tableur contenant 93 607 lignes et 60 colonnes accessible sur cette page du site de l’ICIS (une chance que je sais comment produire des tableaux croisés dynamiques…) regroupe par décennie, pour la période antérieure aux fortes augmentations de la rémunération des médecins du Québec et pour les sept dernières années le nombre moyen de médecins, les soldes des migrations internationales et interprovinciales pour le Québec et le reste du Canada, ainsi que le pourcentage de ces soldes sur le nombre de médecins. J’aurais pu le faire pour chaque province (j’ai compilé les données pour le faire), mais cela aurait été un peu lourd…

Solde international : Notons que ce solde représente la différence entre les départs à l’étranger et les retours de médecins de l’étranger. Il ne comprend pas ce que l’ICIS appelle les diplômés internationaux en médecine (DIM), soit les immigrant.es ayant obtenu un diplôme en médecine à l’étranger, ce qui entraîne une sous-estimation des arrivées de médecins de l’étranger. En moyenne, le Québec a connu un solde international légèrement négatif, mais beaucoup moins que le reste du Canada, aussi bien parce que la proportion de médecins qui quittent y est moins élevée que parce qu’une plus grande proportion y revient. La décennie la plus négative pour le Québec fut celle des années 1990 (1990-1999) avec un solde négatif moyen de 35 par année, soit seulement -0,24 % des médecins. Cette décennie est aussi la plus négative pour le reste du Canada, avec toutefois une ampleur 2,7 fois plus élevée qu’au Québec (-0,63 %). Pour l’ensemble de la période antérieure à la hausse de la rémunération, soit de 1969 à 2007, le solde international de médecins a été en moyenne près trois fois plus élevé (2,8 fois) dans le reste du Canada (-118 ou -0,35 %) qu’au Québec (-16 ou -0,12%), même si la rémunération y était plus élevée et les impôts moins élevés.

Assez étrangement, alors que ce solde a été positif au Québec de 2008 à 2013 (les années 2008 et 2009 ne sont pas dans le tableau), il redevenu très légèrement négatif de 2014 à 2016, les années où la rémunération des médecins québécois était la plus élevée. Mais, il s’agit de toute façon de nombres très petits. En fait, ce tableau nous montre surtout que l’exode international de médecins n’a jamais été un problème au Québec et guère plus dans le reste du Canada.

Solde interprovincial : Comme les soldes des migrations interprovinciales des médecins du Québec sont comparés dans le tableau à ceux du reste du Canada, ces deux données sont inverses et donnent un total nul (il y a une différence de 1 dans les années 1990, différence due à une petite erreur de 10 dans les données de 1999). Là, le Québec fut nettement déficitaire dans les quatre premières décennies présentées dans le tableau, mais à un niveau relativement faible, se situant entre 27 et 38 médecins. En plus, ces déficits tendaient à diminuer en pourcentage, étant passés de -0,31 % dans les années 1970 à -0,16 % dans celle des années 2000, pour une moyenne de -0,25 % entre 1969 et 2007. On pourrait penser que ce déficit s’est effacé avec la hausse de la rémunération des médecins du Québec, puisque le déficit s’est transformé en surplus de 2011 à 2014, mais le retour des déficits en 2015 (-14 ou -0,07%) et surtout en 2016 (-57 ou -0,28 %) laisse songeur, d’autant plus que ces deux années ont aussi montré un très léger déficit du solde international.

Le graphique qui suit permet de mieux suivre l’évolution des effets combinés des deux soldes (international et interprovincial).

Ce graphique permet de voir que les tendances globales au Québec et dans le reste du Canada ne furent pas si différentes. D’ailleurs, la moyenne des soldes sur le nombre de médecins fut de -0,30 % pour le Québec et de -0,20 % pour le reste du Canada entre 1969 et 2016. On peut aussi remarquer que le solde négatif du Québec est en fait concentré sur quelques années bien précises :

  • 1971 (-0,88%) : Ce déficit est dû uniquement au solde interprovincial (en fait, le solde international fut même légèrement positif); on peut penser que l’élection de député.es du PQ pour la première fois l’année précédente n’est pas étrangère à cette hausse; d’ailleurs, le solde global des migrations interprovinciales fut fortement négatif (entre 25 000 et 41 000, sommet entre 1961 et 2016) de 1969 à 1971, selon les données de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ); par contre, il est possible que l’entrée en vigueur de l’assurance-maladie qui fut contestée par de nombreux médecins, surtout spécialistes, ait joué un rôle (d’ailleurs, les données plus fines montrent que ce déficit provenait à près des deux tiers des spécialistes).
  • 1977 à 1979 (1,09 %, 1,67 % et 0,77 %) : Ce déficit s’est aussi manifesté du côté du solde interprovincial, mais encore plus du côté du solde international (à 60 %); d’ailleurs, le déficit international fut aussi élevé en Ontario et en Colombie-Britannique ces trois mêmes années; il est donc improbable que ces déficits s’expliquent uniquement par l’arrivée au pouvoir du PQ en 1976; ici aussi, l’ISQ a observé un solde des migrations interprovinciales fortement négatif (entre 30 000 et 38 000); encore une fois, ce déficit provient surtout (à 80 %) des spécialistes.
  • 1982 et 1983 (-0,94 % et -1,10 %) : Ce déficit vient surtout du solde interprovincial, mais aussi dans une moindre mesure du solde international (le tiers); il est encore possible que ce déficit ait été provoqué au moins en partie par une autre élection du PQ (en 1981) ou encore par la tenue du référendum sur l’indépendance du Québec l’année précédente; cette fois aussi, le déficit vient en majorité des spécialistes (aux deux tiers).

J’ai l’air d’insister beaucoup sur le rôle des élections du PQ dans ces migrations, mais cela est justifié par le fait qu’une étude portant sur 1654 médecins (dont plus de 600 avaient quitté le Québec au moins une fois entre 1986 et 1999) a révélé que :

  • 55,9 % des répondants ayant quitté le Québec ont expliqué leur départ en invoquant le climat politique du Québec;
  • 52,3 %, le revenu;
  • 41,6 %, la recherche d’un milieu professionnel stimulant;
  • 35,2 %, la disponibilité des ressources professionnelles nécessaires aux soins des patients;
  • 32,7 %, la politique linguistique;
  • 47 % de ceux qui ont quitté étaient des anglophones;
  • 57 % des médecins qui ont quitté pour les États-Unis ou les autres provinces canadiennes étaient diplômés de l’Université McGill.

Il est loin d’être certain que ces motifs seraient les mêmes pour les départs qui ont eu lieu avant 1986 (qui sont ceux qui ont été les plus nombreux en proportion entre 1969 et 2016) et après 1999, mais cette étude montre clairement que des motifs étrangers aux revenus, notamment politiques, sociaux (dont linguistiques) et touchant la satisfaction au travail, peuvent jouer un rôle important dans ce genre de décision.

Il y a aussi eu une petite pointe en 1991 et 1992, mais de moindre ampleur (-0,75 % et -0,58 %) et assez bien partagée entre les migrations internationales et interprovinciales, et entre les spécialistes et les omnipraticiens. De 1997 à 1999 (-0,77 %, -0,56 % et -0,73 %), la hausse des déficits fut aussi assez bien partagée entre les spécialistes et les omnipraticiens, et entre les migrations interprovinciales et internationales. Finalement, l’étrange déficit de 2016 (en fait proche de la moyenne de -0,30 % avec son -0,32 %) s’est manifesté à 90 % du côté des migrations interprovinciales et aux deux tiers chez les omnipraticiens. J’aurais cette fois tendance à blâmer les réformes Barrette (et leurs effets sur le climat de travail et les possibilités d’exercice), puisqu’aucun événement politique ou autre ne semble vouloir expliquer cette recrudescence du déficit migratoire dans un contexte de hausse de la rémunération (qui devrait en principe faire diminuer le nombre de ceux qui quittent en raison du revenu).

Et alors…

Ce petit exercice peut sembler avoir apporté peu d’enseignements. Pourtant, il permet de réaliser que tous les discours sur les possibilités d’exode des médecins en raison d’une rémunération insuffisante sont erronés ou à tout le moins grandement exagérés. Non seulement les départs ont été rares au cours des quelque 50 dernières années, mais ils se sont concentrés dans des périodes où des motifs étrangers à la rémunération semblent avoir joué un rôle important dans cette décision. Même s’il est vrai que ce la hausse de la rémunération peut avoir réduit la proportion de médecins qui quittent le Québec, cette baisse est tellement petite qu’elle ne justifie surtout pas les milliards $ consacrés à augmenter la rémunération des médecins au détriment des autres fonctions de l’État et des autres professionnel.les du secteur de la santé, comme l’a dénoncé cette cette semaine Médecins québécois pour le régime public (MQRP). Et, pire, la hausse étonnante des départs en 2015 et surtout en 2016 laisse penser que cette hausse de rémunération et surtout ses effets sur les autres missions du secteur de la santé peuvent entraîner à moyen et à long terme une augmentation de ces départs. Alors, non, madame Brante, cette augmentation de la rémunération des médecins n’est même pas une garantie que nous n’assisterons pas à une pénurie de médecins au cours des prochaines années. Par contre, je crains bien plus que cela occasionne une pénurie d’infirmières et de préposé.es aux bénéficiaires…

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4 commentaires leave one →
  1. Gaetan Provencher permalink
    23 février 2018 19 h 32 min

    Vous devriez essayer de savoir pour Gatineau et Ottawa, beaucoup de rumeurs qui pourraient être fondée pour les infirmières 😉

    J'aime

  2. 24 février 2018 6 h 47 min

    Pour voir, ça me prendrait des données. Connaissez-vous une source?

    J'aime

  3. Richard Langelier permalink
    26 février 2018 21 h 50 min

    @ Gaetan Provencher

    Il est plausible que «des agents économiques rationnels» selon la théorie néo-classique travaillent en Ontario et résident au Québec pour profiter des services qui y sont offerts.et du coût de la vie. S’ils sont rationnels, ils penseront d’abord qu’ils paient trop d’impôts en vivant au Québec.S’ils sont très rationnels, ils auront lu Jean-François Lisée et sauront qu’en Ontario, plusieurs services publics sont administrés par les municipalités. S’ils sont plus que très rationnels, ils riront de Jean-François Lisée qui ne veut pas réformer la fiscalité des particuliers et des entreprises, ni d’une assurance-médicaments gouvernementale universelle et d’un pôle d’achats des médicaments pour l’ensemble du système de santé québécois.

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